Dépistage du cancer de la prostate
Le PSA : dosable par simple prise de sang
En plus de produire du liquide séminal, la prostate sécrète une molécule appelée antigène spécifique de la prostate ou PSA (Prostatic Specific Antigen en anglais). C’est une substance spécifique de la prostate qui circule dans la prostate et le sang (concentration dans le sang un million de fois plus faible que dans la prostate). Le PSA est un marqueur tumoral utilisé dans toutes les étapes de la prise en charge du cancer de prostate : dépistage, diagnostic, suivi post-traitement, diagnostic de récidive.
Les tests de PSA sont souvent préconisés à partir de 50 ans. Le dosage se fait par une simple prise de sang pour laquelle il n’est pas nécessaire d’être à jeun. Le dosage du PSA doit avoir lieu à distance d’un toucher rectal (8 jours) ou d’une infection urogénitale récente (2 mois). Le PSA n’est cependant pas spécifique du cancer de la prostate car il augmente également pour les autres pathologies de la prostate : Hypertrophie bénigne, inflammation et infection de la prostate. Il est donc une des étapes du diagnostic du cancer de la prostate et doit être complété par d’autres examens : 5 à 10% des cancers palpables au toucher rectal ont un PSA normal au début.
- La valeur seuil utilisée pour le dépistage du cancer de la prostate est 4ng/ml : entre 4 et 10 ng/ml, 70% des cancers diagnostiqués sont localisés.
- Un PSA supérieur à 30 ng/ml est le signe d’un cancer de la prostate localement avancé avec une forte probabilité de métastases ganglionnaires locorégionales.
- Un taux de PSA supérieur à 100 ng/ml est le marqueur d’un cancer de la prostate avancé localement et à distance, avec très probables métastases osseuses.
Sources:
Les traitements du cancer de la prostate, collection Guides patients Cancer Info, INCa, novembre 2010
La prise en charge du cancer de la prostate. Guide patient – Affectation de longue durée, HAS, juin 2010
L’antigène spécifique de la prostate ou PSA, Prog Urol, 2011, 21, 11, 798-800, R. Boissier (www.urofrance.org)
Le toucher rectal
Cet examen est pratiqué par le médecin (médecin généraliste ou urologue) qui va palper la prostate en passant par le rectum. Il s’agit d’un examen rapide et indolore qui a pour objectif d’évaluer la taille de la prostate, sa consistance, ainsi que de détecter d’éventuelles anomalies perceptibles au toucher (augmentation de la taille, zone plus dure…).
Source:
Les traitements des cancers de la prostate, collection Guides patients Cancer info, INCa, octobre 2016
Les biopsies de prostate
L’examen qui permet de diagnostiquer un patient atteint d’un cancer de la prostate est la biopsie de prostate qui consiste à prélever de minuscules morceaux de prostate et à les faire analyser en laboratoire pour étudier les types de cellules contenus dans les fragments prélevés. Avant l’examen, un lavement (lavage du rectum avec une solution liquide) est pratiqué et un traitement antibiotique est donné au patient. Sous anesthésie locale, au moins 12 fragments de tissus sont prélevés dans différentes parties de la prostate. Ils sont ensuite examinés au microscope par un médecin anatomopathologiste qui confirmera ou non la présence d’un cancer. Il a pour objectifs :
- de préciser l’agressivité des cellules cancéreuses définie selon une échelle, appelée score de Gleason (degré de différenciation de la tumeur, c’est-à-dire la tendance de la tumeur à ressembler à un tissu normal de la prostate)
- et d’évaluer le nombre de biopsies positives (présentant des cellules cancéreuses), les caractéristiques du tissu tumoral et le franchissement des cellules cancéreuses au-delà de la capsule de la prostate.
Source:
Les traitements des cancers de la prostate, collection Guides patients Cancer info, INCa, octobre 2016
Le Score de Gleason
Le score de Gleason est LE facteur pronostique du cancer de la prostate. Le tissu prostatique comporte plusieurs composants : un tissu glandulaire, un tissu musculaire lisse et un tissu stromal (environnement extra-cellulaire).
Le score de Gleason (ou Gleason score) définit le cancer de la prostate non plus au niveau cellulaire mais au niveau architectural. Ce score est fondé sur 3 règles :
- au sein d’une même prostate, plusieurs populations tumorales possibles
- ces populations tumorales peuvent être de grade différent
- plus l’architecture de la glande est détruite, plus le pronostic est mauvais
Par l’analyse des biopsies, lorsque plusieurs populations tumorales différentes sont présentes au sein de la glande, le score de Gleason est alors la somme des grades des deux populations tumorales les plus fréquentes. Il peut aller de 2 (soit 1+1) noté 1-1 à 10 (soit 5+5) noté 5-5 ; Redéfini en 2005, le score de Gleason n’est plus constitué que de 3 grades allant de 3 à 5 et s’étend donc, en cas de populations tumorales différentes de 3-3 (soit 6) à 5-5 (soit 10).
Le score de Gleason (ou Gleason score) définit ainsi l’agressivité des tumeurs :
- Score de Gleason 6 (3–3) : tumeurs peu différenciées et peu agressives
- Score de Gleason 7 (3–4 ou 4–3) : tumeurs moyennement différenciées
- dans cette catégorie, les tumeurs de score de Gleason 4–3 sont plus agressives que les tumeurs de score 3–4
- A partir du score de Gleason 7, on parle d’adénocarcinome de la prostate, les tumeurs étudiées se révélant malignes.
- Score de Gleason 8–9–10 : tumeurs très indifférenciées et très agressives
Source: Le score de Gleason pour les nuls, Progrès FMC, 2014, 24, 1, F13-F15, L. Salomon (www.urofrance.org)
Classification dite d’Amico
Avant traitement, le score de Gleason, associé au stade clinique et au dosage du taux de PSA, permet de définir une classification dite de d’Amico permettant de distinguer :
- des tumeurs de bas risque (Stade clinique T1c ou T2a et taux de PSA<10ngr/mL et score de Gleason des biopsies égal à 6) ;
- des tumeurs de risque intermédiaire (Stade clinique T2b ou T2c, taux de PSA entre 10 et 20ngr/mL et score de Gleason 7) ;
- des tumeurs à haut risque (Stade clinique T3, taux de PSA>20ngr/mL et score de Gleason>7).
C’est à partir de ces éléments complétés éventuellement par les résultats d’un bilan d’extension radiologique que va se définir la stratégie thérapeutique.
Source:
Le score de Gleason pour les nuls, Progrès FMC, 2014, 24, 1, F13-F15, L. Salomon (www.urofrance.org)
Le bilan d’extension
Une fois qu’un cancer de la prostate est diagnostiqué, il faut compléter le diagnostic par une série d’examens d’imagerie qui constituent le bilan d’extension. Ce bilan va permettre de définir précisément si le cancer est localisé à la glande ou bien s’il est étendu.
Le scanner
Cet examen indolore qui dure entre 10 et 15 minutes permet de visualiser de manière très précise grâce aux rayons X la zone ciblée, en l’occurrence, le ventre et le bas ventre (scanner abdomino-pelvien). Le scanner va permettre de voir si le cancer de la prostate est resté à l’intérieur de la glande ou s’il a atteint la capsule qui entoure la prostate ou les vésicules séminales (glandes situées au dessus de la prostate et qui produisent le liquide séminal) ou encore les ganglions lymphatiques.
L’IRM (Imagerie par Résonnance Magnétique)
Avant l’examen, une préparation rectale est indispensable pour obtenir une vacuité rectale, l’injection d’un antispasmodique peut également être recommandée. L’examen est indolore et dure entre 30 et 40 minutes. Après l’établissement d’un questionnaire médical, le patient est conduit en salle d’examen où il devra enlever tous les objets en métal qu’il porte et enfiler une blouse. Le patient est ensuite installé en décubitus dorsal, une antenne externe seule et/ou une antenne endo-rectale sont installées. Dans ces certains cas, un liquide de contraste doit être injecté via une voie qui lui sera alors posée. Le patient est ensuite introduit dans la zone centrale de l’appareil qui ressemble fortement à un tunnel. Le technicien de radiologie communiquera au patient les instructions par microphone interposé. De son côté, le patient tiendra une alarme dans sa main qu’il pourra activer en cas de problème.
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) ressemble à un scanner mais utilise la réaction des cellules du corps soumises à un champ magnétique et transforme cette réponse en images qui permettent d’établir une distinction entre les tissus mous, sains et anormaux. L’IRM de la prostate permet l’étude anatomique et fonctionnelle de la glande prostatique grâce au fort contraste des tissus mous composant la glande et à la retranscription du diagnostic sur les images haute définition. L’IRM permet de détecter les lésions dîtes cliniquement significatives et déterminera en grande partie la stratégie de traitement à adopter en fonction du type de cancer diagnostiqué.
Source:
Imagerie du cancer de la prostate: IRM et imagerie nucléaire, Prog Urol, 2015, 25, 15, 933-946, R. Renard-Penna (www.urofrance.org)
La scintigraphie osseuse
Cet examen permet de détecter l’extension du cancer de la prostate aux os. Elle consiste à injecter un produit légèrement radioactif dans le corps, qui va se fixer sur les zones à haute activité métabolique osseuse (les tumeurs et métastases osseuses sont des amas de cellules qui se divisent de manière rapide et incontrôlée).
- Le patient reçoit un isotope par voie intraveineuse qui va se fixer sur les masses anormalement actives (tumeurs et métastases osseuses).
- Le patient est ensuite allongé sur la table et passe à travers un tube qui contient une série de capteurs sensibles au rayonnement radioactif de l’isotope.
- Les os et parties d’os suspectés d’être touchés sont visualisés, les images finales sont ensuite reconstruites.
L’ensemble du squelette est observé en un seul examen qui dure, préparation non comprise, environ 50 minutes.
Source:
La scintigraphie osseuse, Fondation contre le cancer (www.cancer.be)
Les différents stades du cancer de la prostate
C’est la quantité de cancer présente dans le corps et son emplacement au moment du diagnostic qui détermine le stade du cancer de la prostate. Les informations révélées par les examens de dépistage décrits au-dessus détermineront la taille de la tumeur, les parties de l’organe atteintes par le cancer et son étendue (cancer localisé ou propagé en dehors la capsule prostatique).
La classification appelée « TNM » est le système de stadification le plus fréquemment employé pour classer le cancer de la prostate selon 4 stades (T1, T2, T3 et T4).
Le stade du cancer déterminera ensuite, en grande partie, le traitement à mettre en place.
L’échelle suivante indique le degré de progression du cancer de la prostate du degré le plus faible au plus élevé :
Cancer de la prostate stade 1 et 2 (aussi appelés T1, T2): Cancer localisé
Cancer de la prostate stade 1 (T1)
La tumeur est non perceptible au toucher rectal. Seules quelques cellules sont cancéreuses. Le patient n’a aucun symptôme de la maladie.
- T1a : tumeur occupant moins de 5% du tissu réséqué
- T1b : tumeur occupant plus de 5% du tissu réséqué
- T1c : tumeur découverte sur une biopsie prostatique en raison d’une élévation du taux de PSA
Cancer de la prostate stade 2 (T2)
La tumeur est palpable au toucher rectal (présence d’une masse dure) et semble localisé à la glande prostatique.
- T2a : tumeur atteignant la moitié d’un lobe ou moins
- T2b : tumeur atteignant plus de la moitié d’un lobe mais sans atteindre les 2 lobes
- T2c : tumeur atteignant les 2 lobes
Cancer de la prostate stade 3 et 4 : Cancers avancés
Cancer de la prostate stade 3 (T3)
Le cancer s’étend en dehors de la prostate et/ou aux vésicules séminales.
- T3a : extension du cancer en dehors de la capsule prostatique
- T3b : extension du cancer aux vésicules séminales
Cancer de la prostate stade 4 (T4)
Le cancer a envahi les organes voisins de la prostate (vessie, rectum, sphincter).
Source:
Brierley JD, Gospodarowicz MK and Wittekind C (eds.). (2017). TNM Classification of Malignant Tumours. (8th Édition). Wiley Blackwell.
Djavan B, Bostanci Y, Kazzazi A. Epidemiology, screening, pathology and pathogenesis. Nargund VH, Raghavan D, Sandler HM (eds.). (2015). Urological Oncology. Springer. 39: 677-695.
National Comprehensive Cancer Network. NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology: Prostate Cancer (Version 1.2016). Extrait de: http://www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/prostate.pdf